[서식 3-1호]

지방보조금 교부신청서

□ 지방보조사업명:

□ 사  업  장  소:

□ 사  업  기  간:

□ 사  업  목  적

o

o

□ 사  업  내  용

o

o

□ 지방보조사업 총사업비: 금         천원(100%)

o 보조금 지원액:            천원(00%)

o 자부담 금액:               천원(00%)

□ 지방보조금 관리 계좌

o 은행명:

o 예금주명:

o 계좌번호:

붙임  1. 사업계획서 1부.

2. 보조금 관리 통장(계좌, 예금주 및 자부담 예치금 확인) 사본 1부.

3. 지방보조금 지급 청구서 1부.

4. 지방보조사업자 관리카드 1부.

5. 이행동의각서 1부.

6. 이행보증금 면제 각서 1부.

7. 단체 현황 1부.

8. 단체, 법인 구성원 명부 1부.  끝.

「인천광역시 미추홀구 지방보조금 관리 조례」제17조에 따라 지방보조금 교부를

신청합니다.

년      월      일

신청자  사업자명(단체명) :              대표 :             (서명 또는 인)

주소 : ※ 도로명 주소

인천광역시미추홀구청장 귀하

[서식 3-2호]

사업계획서

□ 주요사업 개요

o 사 업 명:

o 장    소:

o 사업기간:     년  월  일 ~   월  일

o 사업대상:

o 사업규모:

□ 지방보조사업자의 자산 및 부채

(단위: 천원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 총사업비 : 금        원

(단위: 천원)

총사업비(%)	지방보조금(%)	자부담(%)	비 고
(100)	(00)	(00)

□ 지방보조사업 수행계획

세부사업명	사업내용	비 고
	․ 기 간: ․ 장 소: ․ 사업대상: ․ 사 업 비: ․ 사업내용:
	․ 기 간: ․ 장 소: ․ 사업대상: ․ 사 업 비: ․ 사업내용:

※ 사업이 여러 건일 경우, 세부사업별 작성(사업비와 운영비 별도 분리)

□ 사업비 집행계획

(단위: 천원)

사업내용	예산비목	금 액	산출기초	경 비 사용방법
총 계			(100 %)
보 조 금 (소계)			( 70 %)
세부사업1
세부사업2
자 부 담 (소계)			( 30 %)
세부사업1	홍보비		○ ○
	활동비		○ ○
세부사업2

※ 사업비와 운영비 집행계획은 따로 작성

<작성요령〉

① 사업내용 : 세부사업명 기재

② 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 활동비, 사업진행비 등 기재

- 사업진행비 : 시설비, 물품구입비, 시설유지비

- 홍보비 : 홍보물, 현수막, 책자 제작

- 활동비 : 교통비, 식비 (자부담 포함하여 총 사업비의 5% 범위 내 편성)

- 단순 인건비, 강사료 등

* 자부담은 총사업비의 30%로 편성

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재 * 예시: 단가(천원)× 회(명, 부 등)

⑤ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비는 편성 불가(법령에 명시적 근거가 있는 경우 예외)

□ 지방보조사업의 기대효과

o

o

□ 지방보조사업의 수행으로 인하여 발생될 수입금

(단위 : 천원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

[서식 3-3호]

지방보조금 지급 청구서

□ 보조 사업명 :

□ 보조사업자 주소 :

□ 청 구 금 액 : 금              천원(금          천원)

□ 청  구  자  :

□ 계 좌 번 호 : 계좌번호, 예금주 및 은행명칭 기재

상기 금액을 ○ ○ ○ ○ ○ 사업에 대한 지방보조금 사업비로 청구합니다.

○○○○년      월      일

사업자(단체·법인)명 :            청구인(대표자) :         (인)

인천광역시미추홀구청장 귀하

[서식 3-4호] ■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제1호서식】
지방보조사업 관리카드
1. 지방보조사업명
관리번호
지방보조사업명
* 사업형태(국가직접지원: N, 시·도비보조: C, 전액 자체보조: I), 사업자 유형(민간: P, 공공단체: O, 자치단체: L), 보조형태(운영비: O, 사업비: B), 보조사업 최초연도(20□□), 연번(순서대로 부여합니다)
2. 지방보조사업자
성명/단체명	상호/대표자	사업자 등록번호	주소	전화번호
3. 사업 개요
사업기간		총사업비(천원)
사업목적
주요내용
4. 지방보조사업자가 최근 5년간 지원받은 지방보조금 현황 (단위: 천원)
보조사업 지원연도	계	국고보조금	시ㆍ도 보조금	시ㆍ군ㆍ구 보조금	자부담
계		국고보조금	시비보조금	구비보조금	자부담
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 국고보조금은 국가가 지방자치단체를 거치지 않고 직접 자금을 교부하는 경우를 말합니다.
5. 최근 5년간 지방보조사업 수행현황 (단위: 천원)
보조사업 지원연도	보조단체명	주소	대표자	보조금	반환액	보조금 사용내역
정산 반환액	취소 반환액
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 반환액은 「지방자치단체의 보조금 관리에 관한 법률」 제19조제2항에 따라 지방보조금액이 확정됨에 따른 정산 반환액과 같은 법 제31조에 따라 지방보조금 교부 결정이 취소됨에 따른 지방보조금 반환액으로 구분하여 작성합니다.
6. 성과평가 결과
평가항목 보조 사업연도별	사업계획단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
평가연도	총점수	결정
					점
					점
					점
※ 1. 성과평가 결과는 성과평가 대상인 지방보조사업에 대해서만 작성합니다. 2. 평가항목별 세부 평가기준은 각 지방자치단체별로 자율적으로 결정한 평가기준을 반영합니다. 3. 결정란에는 그 내용을 ‘계속지원 가능’, ‘지원 축소’, ‘지원 중단’으로 구분하여 작성합니다.

[서식 3-5호]

이행동의각서

지방보조사업을 추진함에 있어 「인천광역시  미추홀구 지방보조금 관리 조례」등 지방보조금 관련 법규를 준수하고, 자부담금 및 보조금 관리의 투명성 확보를 위하여 『사업자(단체) 명의로 된 단일통장과 보조금 전용카드』를 사용하겠으며, 만약 이를 이행하지 않을 시는 보조금 지원 및 다음연도 사업비 보조를 중단하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

년    월     일

사업자(단체)명 (대표자)	( 직인 )
통장계좌번호 및 카드번호

[서식 3-6호]

이행보증금 면제 각서

사 업 명 : 사업명 작성

보 조 금 : 보조금 금액 작성

0000년도 「○○○○사업」을 추진함에 있어 이행보증금 납부를 면제받은데 대한 귀책사유(보조금 정산결과 반환금, 중도포기 회수금 등)가 발생할 때는 구의 요구에 따라 즉시 현금으로 납부할 것을 서약합니다.

0000. 00. 00.

단   체   명 : 단체명 작성 (직인)

대표자 성명 :  ○○○ (인)

인천광역시미추홀구청장 귀하

[서식 3-7호]	※ 사업 신청자가 개인일 경우 생략 가능

단체 현황

단 체 명
등록사항	등록기관	미추홀구청	등록일	2016.01.15
	법인번호	113-82-09507
주소 및 연락처	주 소	인천광역시 미추홀구 ※ 도로명 주소 기재
	연 락 처	◦ 전화번호: ◦ fax : ◦ e-mail:
설립목적	◦
단체연혁	◦ ◦
지원 근거 법령	◦국민체육진흥법 제8조 ◦국민체육진흥법 시행령 제4조 ◦인천광역시미추홀구 생활체육및 체육복지 진흥조례 제4조 및 제5조
인력현황	◦ 대표자:
	◦ 직원수: 명 / ◦ 회원수: 명
조직현황	※ 도식화하여 작성(작성 예시) 회장 ┃ 부회장 ┃ 사무국장 ┃ 재정----정책기획----홍보 등

전년도 예산 현황	◦ 예산총액: 천원 (보조금 천원, 자부담 천원) - 카드 사용액: 천원( %) ◦ 최근 3년간 지원실적 (단위 : 천원) - Y-3년도 : / Y-2년도 : / Y-1년도 :
전년도 예산 집행 현황	◦ 총 예산액: 천원 (보조금 천원, 자부담 천원) - 카드 사용액: 천원( %) ◦ 최근 3년간 지원실적 (단위 : 천원) - Y-3년도 : / Y-2년도 : / Y-1년도 :
전년도 주요사업 실적	◦ 사업명 - 일시: - 장소: - 참여인원: - 내용: - 총 집행액: 천원(보조금 천원, 자부담 천원) ※ 사업별 또는 일자별로 기재 (관련 사진, 홍보물 등 증빙자료 별첨)

보조금 관리 계좌 및 결제 전용카드 사본

ㅇ 개설은행
ㅇ 계좌번호
ㅇ 예 금 주
ㅇ 예금종목
ㅇ 카드번호

※ 교부신청 시 통장사본/카드사본과 함께 제출

보조금 관리 통장 사본

보조금 결재전용 카드

자부담 예치금 확인 사본

[서식 5-3호]

교부조건 동의서

본인(또는 ○○○단체(법인) 대표 ○○○)은 첨부된 교부조건을 읽고 이에 동의하며, ○○○보조사업을 수행함에 있어 교부조건에 따라 성실히 이행할 것을 확약합니다.

20  .   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

[서식 5-4호]

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 인천광역시 미추홀구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행  하겠으며, 귀 인천광역시 미추홀구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고

귀 인천광역시 미추홀구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적

이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙 (제97조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

20○○.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)